Wykaz dokumentów wymaganych do przyjęcia Dziecka do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego dla Dzieci im. Jana Pawła II w Jaszkotlu
- Podanie Rodziców z prośbą o przyjęcie dziecka do Zakładu lub pismo instytucji przekazującej dziecko.
- Pisemna zgoda na leczenie szpitalne, objęcie dziecka opieką pielęgniarską, szczepienia obowiązkowe i nadobowiązkowe.
- Zaświadczenie lekarskie stwierdzające, iż osoba ubiegająca się o skierowanie dziecka do zakładu ze względu na jego stan zdrowia wymaga całodobowej pielęgnacji, opieki oraz rehabilitacji i nie wymaga hospitalizacji
- Ocena Stanu Samoobsługi wg tzw. skali Barthel – do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego dla Dzieci może zostać przyjęty pacjent, który w ocenie wg. skali Barthel, uzyskać‚ od 0 do 40 pkt.
- Wywiad pielęgniarski (przeprowadzony przez pielęgniarkę środowiskową – rodzinną lub społeczną
- Kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego
- Karta szczepień (oryginał)
- Aktualne wyniki badań wymagane przez Zakład
- Podanie na piśmie o przyjęcie do Zakładu, sporządzona przez rodzica lub opiekuna prawnego
- Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
- Informacja o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
- Wyciąg aktu urodzenia z pieczątką na odwrocie potwierdzającą adres stałego zameldowania dziecka oraz PESEL dziecka
- Kserokopia dowodu osobistego rodzica (opiekuna prawnego)
- Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego
- Numer telefonu kontaktowego
DOKUMENTY DO POBRANIA:
A. Wniosek o wydanie skierowania do ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
B. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
C. Skierowanie do ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
D. Karta oceny świadczeniobiorcy skalą Barthel
E. Karta oceny świadczeniobiorcy skalą Glasgow
F. Dodatkowy wywiad lekarski
G. Wniosek pacjenta / opiekuna prawnego o przyjęcie do ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
H. Karta danych osobowych i kontaktowych
I. Zgoda pacjenta na leczenie w ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
J. Zgoda opiekuna prawnego na leczenie pacjenta w ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
K. Zgoda na żywienie dojelitowe w ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
L. Oświadczenie o pokryciu kosztów pobytu pacjenta w ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
M. Oświadczenie o zgodzie na uzyskiwanie informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz dokumentacji medycznej
N. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
O. Oświadczenie o odbiorze pacjenta z ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu