Wykaz dokumentów wymaganych do przyjęcia Dziecka do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego dla Dzieci im. Jana Pawła II w Jaszkotlu

  1. Podanie Rodziców z prośbą o przyjęcie dziecka do Zakładu lub pismo instytucji przekazującej dziecko.
  2. Pisemna zgoda na leczenie szpitalne, objęcie dziecka opieką pielęgniarską, szczepienia obowiązkowe i nadobowiązkowe.
  3. Zaświadczenie lekarskie stwierdzające, iż osoba ubiegająca się o skierowanie dziecka do zakładu ze względu na jego stan zdrowia wymaga całodobowej pielęgnacji, opieki oraz rehabilitacji i nie wymaga hospitalizacji
  4. Ocena Stanu Samoobsługi wg tzw. skali Barthel – do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego dla Dzieci może zostać przyjęty pacjent, który w ocenie wg. skali Barthel, uzyskać‚ od 0 do 40 pkt.
  5. Wywiad pielęgniarski (przeprowadzony przez pielęgniarkę środowiskową – rodzinną lub społeczną
  6. Kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego
  7. Karta szczepień (oryginał)
  8. Aktualne wyniki badań wymagane przez Zakład
  9. Podanie na piśmie o przyjęcie do Zakładu, sporządzona przez rodzica lub opiekuna prawnego
  10. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
  11. Informacja o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
  12. Wyciąg aktu urodzenia z pieczątką na odwrocie potwierdzającą adres stałego zameldowania dziecka oraz PESEL dziecka
  13. Kserokopia dowodu osobistego rodzica (opiekuna prawnego)
  14. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego
  15. Numer telefonu kontaktowego

DOKUMENTY DO POBRANIA:

A. Wniosek o wydanie skierowania do ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
B. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
C. Skierowanie do ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
D. Karta oceny świadczeniobiorcy skalą Barthel
E. Karta oceny świadczeniobiorcy skalą Glasgow
F. Dodatkowy wywiad lekarski
G. Wniosek pacjenta / opiekuna prawnego o przyjęcie do ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
H. Karta danych osobowych i kontaktowych
I. Zgoda pacjenta na leczenie w ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
J. Zgoda opiekuna prawnego na leczenie pacjenta w ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
K. Zgoda na żywienie dojelitowe w ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
L. Oświadczenie o pokryciu kosztów pobytu pacjenta w ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu
M. Oświadczenie o zgodzie na uzyskiwanie informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz dokumentacji medycznej
N. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
O. Oświadczenie o odbiorze pacjenta z ZOL dla Dzieci w Jaszkotlu